Zał nr 2 – Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu – wersja tekstowa

Załącznik nr 2 do Zapytania ofertowego

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Dane identyfikacyjne Wykonawcy:

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

I. BRAK POWIĄZANIA OSOBOWEGO LUB KAPITAŁOWEGO

Uprzedzona/Uprzedony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że:

1.Nie jestem powiązana/powiązany kapitałowo lub osobowo z Zamawiającym poprzez: 

a)uczestniczenie jako wspólnik w spółce cywilnej lub osobowej; 

b)posiadanie co najmniej 10% udziałów lub akcji spółki kapitałowej;

c)pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta lub pełnomocnika; 

d)pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli; 

2.Nie pozostaję z Zamawiającym w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności, w stosunku do podmiotów uczestniczących w postępowaniu w sprawie konkurencyjnego trybu wyboru wykonawców dla zadania „Doposażenie Gminnego Ośrodka Kultury i Sportu w Filipowie”, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa VIII. Infrastruktura dla usług użyteczności publicznej, Działania 8.6 Inwestycje na rzecz rozwoju lokalnego. 

…………………………………………………… …………………………………………………..

(miejscowość, data) (podpis wykonawcy)

II. UPRAWNIENIA DO WYKONYWANIA OKREŚLONEJ DZIAŁALNOŚCI LUB CZYNNOŚCI

Uprzedzona/Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że posiadam odpowiednie uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania.

…………………………………………………… …………………………………………………..

(miejscowość, data) (podpis wykonawcy)

III. WIEDZA I DOŚWIADCZENIE

Uprzedzona/Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że posiadam wiedzę i doświadczenie w realizacji zadań o podobnej skali i zakresie. 

…………………………………………………… …………………………………………………..

(miejscowość, data) (podpis wykonawcy)

IV. POTENCJAŁ TECHNICZNY I OSOBY ZDOLNE DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA

Uprzedzona/Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. 

…………………………………………………… …………………………………………………..

(miejscowość, data) (podpis wykonawcy)

V. SYTUACJA EKONOMICZNA I FINANSOWA

Uprzedzona/Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że posiadam odpowiednią sytuację ekonomiczną i finansową pozwalającą na terminową realizację zamówienia.

…………………………………………………… …………………………………………………..

(miejscowość, data) (podpis wykonawcy)